الدعم الذكي لقطاع التأمين الصحي..دعم مالي للقطاع والإعلان عن ماهيّته وحجمه في القريب العاجل
أخبار سورية
السبت، ١٠ ديسمبر ٢٠١٦
ثمّة دعم مالي مهم في الطريق لقطاع تأميننا الصحي، إلا أن الإعلان عنه وعن مصدره، وحجمه، ما زال غير معلوم، كما أن كتمان كيفية إنفاقه وحصص أطرافه، ومنعكساته على كل من المؤمّن لهم وشركات تقديم الخدمة التأمينية والمتعاقدين معها من مشافٍ وأطباء وصيادلة ومخابر وأشعة لا يزال سيد الموقف، إذ لم يشأ وزير المالية الدكتور مأمون حمدان الكشف عن هذه التفاصيل وغيرها مما له علاقة بهذا الدعم المرتقب وانعكاساته على وزارة المالية، ومقدار حصة ونسبة ما سيتحمله جميع الأطراف، ومن منهم سيحمل العبء الأكبر ووفق أي سيناريو وآليات وأنظمة سيتم تطبيقه، مكتفياً بالكشف عن أن الدعم قريب جداً وسيتم الإعلان عنه في الوقت المناسب.
دعم آخر
ورأى حمدان في تصريح أن التأمين الصحي يحتاج إلى دعم أكثر من الحالي..، مشيراً إلى أنه في المستقبل سنشهد دعماً آخر لهذا القطاع، ولأجل ذلك ولأجل تطوير هذا القطاع والإبقاء عليه فهم يعملون بشكل مستمر، وأن عندهم اجتماعاً أسبوعياً على الأقل، كما لديهم دراسات علمية في هذا المجال وقد قطعوا الشوط الأكبر، مؤكداً أنهم حالياً في مرحلة وضع اللمسات الأخيرة على دعم القطاع وخاصة المؤسسة السورية للتأمين.
لكن الوزير لفت إلى أنه ليس من البساطة أن يحققوا في هذا القطاع ما يصبون إليه، لأنه يحتاج إلى إمكانات كبيرة، وإلى ثقافة تأمينية مجتمعية تحصّن هذا القطاع وتؤمّن إصلاحه بالشكل والمضمون اللذين يؤدّيان إلى تطوّره بعيداً عن الفساد..، وبالتالي مراعاة مصالح جميع الأطراف المستفيدة منه بحيث لا يغبن ويستغل أحد منها. ومن أجل هذا أكد أن الحكومة جادة بدعم القطاع، وقد بدؤوا بالفعل الدعم الحقيقي المادي وتم تحديد مبلغ الدعم وقريباً سيتم الإعلان عن ذلك.
السيناريو الأول
وبانتظار الإفراج عن كل ما تقدّم نعرض لما حصلنا عليه من سيناريوهات الحل لمشكلات التأمين الصحي المقترحة، التي يرى أصحابها أنها المخرج المناسب الذي يضمن للجميع مصالحه “لا غالب ولا مغلوب” إلى حد بعيد. أول السيناريوهات يقوم على تطبيق القواعد التأمينية المعتمدة في عقود التأمين الصحي التي تبرمها المؤسسة مع القطاع الخاص أو مع القطاع الاقتصادي والقائمة على أساس المشاركة بالخسائر من المؤسسة العامة السورية للتأمين وليس تحمّل الخسائر كاملة.
ووفقاً لهذا السيناريو يتم عند تجديد أي عقد موقع مع جهة من الجهات المؤمّن لها، احتساب نسبة الخسارة على العقد، وعلى أساس نسبة الخسارة يحدّد بدل التأمين الاقتصادي للعقد. وتحذف حصة وزارة المالية من البدل ويحسب البدل الاقتصادي الذي سيتحمّله العامل، على أن ترسل هذه المعلومات إلى وزارة المالية والجهة الطالبة للتأمين ويُبلّغ العاملون لديها بتغيّر الحصة الشهرية التي سوف يتم اقتطاعها من رواتبهم للسنة التعاقدية، وتلتزم الجهة بتحويل الأقساط المقتطعة من راتب العامل المؤمّن له حسب تقرير المطالبات الذي سترسله المؤسسة إلى الجهة في بداية كل عقد.
آلية حساب
ووفقاً لآلية حساب بدلات التأمين الصحي وحصة العامل منها حسب معدل الخسارة للعقد الواحد، وعلى أساس البدل الجديد للسنة الجديدة، يتبيّن أن نسبة الخسارة تكون 100% في حال كان البدل الإجمالي السنوي 8 آلاف ليرة، منها 5 آلاف على الوزارة، و3 آلاف على المؤمّن له، أي أن مقدار ما يتحمّله العامل المؤمّن عليه هو 250 ليرة شهرياً. وترتفع نسبة الخسارة إلى 110% في حال كان البدل الإجمالي 8800 ليرة منها 5 آلاف على الوزارة، و3800 ليرة على العامل، بمعدل تحمّل شهري للعامل 317 ليرة، بينما تزداد الخسارة إلى 130% في حال أصبح البدل الإجمالي 10400 ليرة، 5400 ليرة منها على العامل، وبمعدل شهري 540 ليرة، مقابل ثبات 5 آلاف ليرة على الوزارة.
وتتابع الخسارة زيادة لتصل إلى 150% في حال وصل البدل إلى 12 ألفاً 7000 ليرة على العامل أي 584 ليرة شهرياً. وتتفاقم الخسارة حين تبلغ 200% إذا كان البدل 16 ألفاً 11 ألفاً على العامل بمعدل 916 ليرة شهرياً. لكن نسبة الخسارة تكون 80% إن كان البدل الإجمالي 6400 ليرة 1400 ليرة على العامل بمعدل 117 ليرة شهرياً.
إيجابيات الآلية الحسابية هذه وفقاً لمُعدّيها تتمثل بمشاركة المؤسسة للخسائر من خلال تحمّل المؤمّن له جزءاً من التكلفة المتزايدة لعقده ما يجعل استخدامه للبطاقة التأمينية أكثر مسؤولية؛ ومعاملة عقود التأمين الصحي الصادرة عن المؤسسة بالمعاملة نفسها من حيث طريقة احتساب البدل وفقاً للقواعد التأمينية المعمول بها؛ إضافة إلى تحمّل المؤمّن له مسؤولية سوء الاستخدام وعدم تحميله لموظفي جهات أخرى، حيث إن المؤمّن له سوف يكون على دراية كاملة بأن أي سوء استخدام سوف ينعكس على البدل التأميني الذي سوف يتحمّله للعام القادم، في حين تتمثل بقية الإيجابيات بمكافأة العامل الذي يستخدم بطاقته للحاجة الفعلية فقط بتخفيض البدل أو زيادة التغطيات بما يتناسب مع معدل خسارة كل عقد أسوة بعقود التأمين الأخرى الصادرة عن المؤسسة؛ إلى جانب إتاحة القدرة للمؤسسة على الاستمرار بدفع تكاليف النفقات الطبية الخاصة بالتأمين الصحي مع تحمّل جزء من الخسائر وليس إجمالي الخسائر؛ وأخيراً اتباع مبدأ “الثواب والعقاب” فيما يتعلق باستخدام البطاقة.
ويرى معدّو هذا السيناريو أنه ومن خلال هذه الآلية يكون قد تم تصويب مسار التأمين الصحي الخاص بالقطاع الإداري، واتباع قواعد العمل التأميني الصحي وأصول العدالة بين مستخدم وآخر للبطاقة التأمينية.
السيناريو الثاني
أما السيناريو الثاني فيكون على شقين الأول برفع سقوف التغطيات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري؛ بينما يكون الثاني بزيادة البدلات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري. ووفقاً للشق الأول سيكون المقترح بزيادة بوليصة التأمين بالنسبة لسقف الطبابة داخل المشفى الذي هو حالياً 300 ألف ليرة تتضمّن بدائل بقيمة 100 ألف ليرة، ليصبح 500 ألف ليرة والبدائل 150 ألف ليرة؛ أما خارج المشفى (طبيب – صيدلية – مخابر- أشعة) التي كانت قيمة بوليصتها 50 ألف ليرة، فالمقترح وفقاً للسيناريو هذا، زيادتها لتصبح 150 ألف ليرة وبنسبة تحمّل 25% لكل من الصيدلية والمخبر والأشعة، كما تم اقتراح بوليصة الأسنان إلى 10 آلاف ليرة والنظارات إلى ألفي ليرة (لم تكونا سابقاً) وبنسبة تحمّل 25% لكل منهما. أما الشق الثاني من هذا السيناريو والخاص بزيادة البدلات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري، فقد تمت الزيادة على البوليصة الحالية البالغ مجموعها 8 آلاف ليرة (حصة المؤمّن له 3 آلاف ليرة وحصة وزارة المالية 5 آلاف ليرة)، لتصبح في مجموعها في البوليصة المقترحة 31 ألف ليرة (حصة المؤمّن له 8400 ليرة، وحصة وزارة المالية 12600 ليرة). يطبق على السيناريو الثاني الآلية ذاتها المتبعة للسيناريو الأول فيما يتعلق بالحصة التي يدفعها المؤمّن له.
الخلاصة
إن تطبيق أحد هذه السيناريوهات مع بعض من الإجراءات العامة يضمن إعادة انطلاق المشروع بالشكل الصحيح وتجاوز إجمالي الشكاوى وتحقق مصالح جميع الأطراف المشاركة بالعملية التأمينية، ولاسيما أن المؤسسة طبّقت هذه السيناريوهات على عقود أخرى وأثبتت نجاحها.
أخيراً… إن التأمين الصحي هو أبرز عنصر من عناصر الدعم الذكي والموجّه الذي لا يعتمد على تشويه المنظومة السعرية، بل على العكس يعتمد على الاستجابة لمتطلبات السوق ويقدّم الدعم اللازم للمستفيد. وإذا ما قورنت بدلات التأمين الصحي التي يدفعها المؤمّن له مع اشتراكات النقابات المهنية التي يدفعها العامل قياساً إلى الخدمة المقدمة نلاحظ انخفاض البدلات بشكل كبير عما يجب أن تكون عليه نظراً للخدمات الهائلة التي يقدمها التأمين الصحي للمؤمّن له. فبالتالي وحفاظاً على هذه المنظومة الذكية للدعم والخدمات المقدمة لا بد اليوم من دعم هذا المشروع مادياً ليستطيع مجابهة الأعباء المتزايدة.
البعث- قسيم دحدل
دعم آخر
ورأى حمدان في تصريح أن التأمين الصحي يحتاج إلى دعم أكثر من الحالي..، مشيراً إلى أنه في المستقبل سنشهد دعماً آخر لهذا القطاع، ولأجل ذلك ولأجل تطوير هذا القطاع والإبقاء عليه فهم يعملون بشكل مستمر، وأن عندهم اجتماعاً أسبوعياً على الأقل، كما لديهم دراسات علمية في هذا المجال وقد قطعوا الشوط الأكبر، مؤكداً أنهم حالياً في مرحلة وضع اللمسات الأخيرة على دعم القطاع وخاصة المؤسسة السورية للتأمين.
لكن الوزير لفت إلى أنه ليس من البساطة أن يحققوا في هذا القطاع ما يصبون إليه، لأنه يحتاج إلى إمكانات كبيرة، وإلى ثقافة تأمينية مجتمعية تحصّن هذا القطاع وتؤمّن إصلاحه بالشكل والمضمون اللذين يؤدّيان إلى تطوّره بعيداً عن الفساد..، وبالتالي مراعاة مصالح جميع الأطراف المستفيدة منه بحيث لا يغبن ويستغل أحد منها. ومن أجل هذا أكد أن الحكومة جادة بدعم القطاع، وقد بدؤوا بالفعل الدعم الحقيقي المادي وتم تحديد مبلغ الدعم وقريباً سيتم الإعلان عن ذلك.
السيناريو الأول
وبانتظار الإفراج عن كل ما تقدّم نعرض لما حصلنا عليه من سيناريوهات الحل لمشكلات التأمين الصحي المقترحة، التي يرى أصحابها أنها المخرج المناسب الذي يضمن للجميع مصالحه “لا غالب ولا مغلوب” إلى حد بعيد. أول السيناريوهات يقوم على تطبيق القواعد التأمينية المعتمدة في عقود التأمين الصحي التي تبرمها المؤسسة مع القطاع الخاص أو مع القطاع الاقتصادي والقائمة على أساس المشاركة بالخسائر من المؤسسة العامة السورية للتأمين وليس تحمّل الخسائر كاملة.
ووفقاً لهذا السيناريو يتم عند تجديد أي عقد موقع مع جهة من الجهات المؤمّن لها، احتساب نسبة الخسارة على العقد، وعلى أساس نسبة الخسارة يحدّد بدل التأمين الاقتصادي للعقد. وتحذف حصة وزارة المالية من البدل ويحسب البدل الاقتصادي الذي سيتحمّله العامل، على أن ترسل هذه المعلومات إلى وزارة المالية والجهة الطالبة للتأمين ويُبلّغ العاملون لديها بتغيّر الحصة الشهرية التي سوف يتم اقتطاعها من رواتبهم للسنة التعاقدية، وتلتزم الجهة بتحويل الأقساط المقتطعة من راتب العامل المؤمّن له حسب تقرير المطالبات الذي سترسله المؤسسة إلى الجهة في بداية كل عقد.
آلية حساب
ووفقاً لآلية حساب بدلات التأمين الصحي وحصة العامل منها حسب معدل الخسارة للعقد الواحد، وعلى أساس البدل الجديد للسنة الجديدة، يتبيّن أن نسبة الخسارة تكون 100% في حال كان البدل الإجمالي السنوي 8 آلاف ليرة، منها 5 آلاف على الوزارة، و3 آلاف على المؤمّن له، أي أن مقدار ما يتحمّله العامل المؤمّن عليه هو 250 ليرة شهرياً. وترتفع نسبة الخسارة إلى 110% في حال كان البدل الإجمالي 8800 ليرة منها 5 آلاف على الوزارة، و3800 ليرة على العامل، بمعدل تحمّل شهري للعامل 317 ليرة، بينما تزداد الخسارة إلى 130% في حال أصبح البدل الإجمالي 10400 ليرة، 5400 ليرة منها على العامل، وبمعدل شهري 540 ليرة، مقابل ثبات 5 آلاف ليرة على الوزارة.
وتتابع الخسارة زيادة لتصل إلى 150% في حال وصل البدل إلى 12 ألفاً 7000 ليرة على العامل أي 584 ليرة شهرياً. وتتفاقم الخسارة حين تبلغ 200% إذا كان البدل 16 ألفاً 11 ألفاً على العامل بمعدل 916 ليرة شهرياً. لكن نسبة الخسارة تكون 80% إن كان البدل الإجمالي 6400 ليرة 1400 ليرة على العامل بمعدل 117 ليرة شهرياً.
إيجابيات الآلية الحسابية هذه وفقاً لمُعدّيها تتمثل بمشاركة المؤسسة للخسائر من خلال تحمّل المؤمّن له جزءاً من التكلفة المتزايدة لعقده ما يجعل استخدامه للبطاقة التأمينية أكثر مسؤولية؛ ومعاملة عقود التأمين الصحي الصادرة عن المؤسسة بالمعاملة نفسها من حيث طريقة احتساب البدل وفقاً للقواعد التأمينية المعمول بها؛ إضافة إلى تحمّل المؤمّن له مسؤولية سوء الاستخدام وعدم تحميله لموظفي جهات أخرى، حيث إن المؤمّن له سوف يكون على دراية كاملة بأن أي سوء استخدام سوف ينعكس على البدل التأميني الذي سوف يتحمّله للعام القادم، في حين تتمثل بقية الإيجابيات بمكافأة العامل الذي يستخدم بطاقته للحاجة الفعلية فقط بتخفيض البدل أو زيادة التغطيات بما يتناسب مع معدل خسارة كل عقد أسوة بعقود التأمين الأخرى الصادرة عن المؤسسة؛ إلى جانب إتاحة القدرة للمؤسسة على الاستمرار بدفع تكاليف النفقات الطبية الخاصة بالتأمين الصحي مع تحمّل جزء من الخسائر وليس إجمالي الخسائر؛ وأخيراً اتباع مبدأ “الثواب والعقاب” فيما يتعلق باستخدام البطاقة.
ويرى معدّو هذا السيناريو أنه ومن خلال هذه الآلية يكون قد تم تصويب مسار التأمين الصحي الخاص بالقطاع الإداري، واتباع قواعد العمل التأميني الصحي وأصول العدالة بين مستخدم وآخر للبطاقة التأمينية.
السيناريو الثاني
أما السيناريو الثاني فيكون على شقين الأول برفع سقوف التغطيات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري؛ بينما يكون الثاني بزيادة البدلات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري. ووفقاً للشق الأول سيكون المقترح بزيادة بوليصة التأمين بالنسبة لسقف الطبابة داخل المشفى الذي هو حالياً 300 ألف ليرة تتضمّن بدائل بقيمة 100 ألف ليرة، ليصبح 500 ألف ليرة والبدائل 150 ألف ليرة؛ أما خارج المشفى (طبيب – صيدلية – مخابر- أشعة) التي كانت قيمة بوليصتها 50 ألف ليرة، فالمقترح وفقاً للسيناريو هذا، زيادتها لتصبح 150 ألف ليرة وبنسبة تحمّل 25% لكل من الصيدلية والمخبر والأشعة، كما تم اقتراح بوليصة الأسنان إلى 10 آلاف ليرة والنظارات إلى ألفي ليرة (لم تكونا سابقاً) وبنسبة تحمّل 25% لكل منهما. أما الشق الثاني من هذا السيناريو والخاص بزيادة البدلات في بوليصة التأمين للقطاع الإداري، فقد تمت الزيادة على البوليصة الحالية البالغ مجموعها 8 آلاف ليرة (حصة المؤمّن له 3 آلاف ليرة وحصة وزارة المالية 5 آلاف ليرة)، لتصبح في مجموعها في البوليصة المقترحة 31 ألف ليرة (حصة المؤمّن له 8400 ليرة، وحصة وزارة المالية 12600 ليرة). يطبق على السيناريو الثاني الآلية ذاتها المتبعة للسيناريو الأول فيما يتعلق بالحصة التي يدفعها المؤمّن له.
الخلاصة
إن تطبيق أحد هذه السيناريوهات مع بعض من الإجراءات العامة يضمن إعادة انطلاق المشروع بالشكل الصحيح وتجاوز إجمالي الشكاوى وتحقق مصالح جميع الأطراف المشاركة بالعملية التأمينية، ولاسيما أن المؤسسة طبّقت هذه السيناريوهات على عقود أخرى وأثبتت نجاحها.
أخيراً… إن التأمين الصحي هو أبرز عنصر من عناصر الدعم الذكي والموجّه الذي لا يعتمد على تشويه المنظومة السعرية، بل على العكس يعتمد على الاستجابة لمتطلبات السوق ويقدّم الدعم اللازم للمستفيد. وإذا ما قورنت بدلات التأمين الصحي التي يدفعها المؤمّن له مع اشتراكات النقابات المهنية التي يدفعها العامل قياساً إلى الخدمة المقدمة نلاحظ انخفاض البدلات بشكل كبير عما يجب أن تكون عليه نظراً للخدمات الهائلة التي يقدمها التأمين الصحي للمؤمّن له. فبالتالي وحفاظاً على هذه المنظومة الذكية للدعم والخدمات المقدمة لا بد اليوم من دعم هذا المشروع مادياً ليستطيع مجابهة الأعباء المتزايدة.
البعث- قسيم دحدل