جهود كبيرة لتحقيق نقلة نوعية في التأمين الصحي.. والرهان الأكبر على وعي الناس والاستخدام الصحيح للبطاقة

يسعى قطاع التأمين والضمان لمواجهة التحديات والتطورات الكبيرة مع الانتشار الواسع لعدد المؤمن لهم، سواء من الأفراد، أو شركات القطاعين العام والخاص، ما يحتم عليه مواكبة التطورات مع ظهور مهن وقطاعات جديدة، وكذلك لمواجهة الظروف الاستثنائية التي نمر بها، وغير ذلك من أمور كانت محور لقائنا مع مدير فرع المؤسسة العامة السورية للتأمين في حماة هيثم قطعان الذي أوضح أن التأمين هو نقل الخطر من المؤمن له إلى المؤمن مقابل بدل تأمين محدد.

 

قانون تأمين صحي جديد

وحول سؤالنا عن أهم التحديات التي تواجه العمل التأميني، وخصوصاً التأمين الصحي قال قطعان: لعل أبرز التحديات التي تواجه العمل التأميني، ضعف الوعي التأميني، وسوء استخدام البطاقة من قبل المؤمن له بالاشتراك مع بعض مزودي الخدمات الطبية: (أطباء، صيادلة، مخابر..)، ونحن بانتظار قانون التأمين الصحي الجديد الذي يمكن أن يصدر في أية لحظة، وهذا القانون سيعالج نقاط الضعف والخلل في آلية عمل البطاقة القديمة، إضافة لرفع سقف المبلغ التأميني وشموليته، وتمنى قطعان على مستخدمي البطاقة الصحية أن يتم استخدامها وقت الحاجة ومن قبل صاحبها حصراً، لا أن تترك لدى أصحاب الصيدليات من أجل وصفة قد لا يكون ضمن محتوياتها أي دواء.

وعن الجديد في موضوع التأمين الصحي، الشغل الشاغل وحديث الجلسات لدى الشريحة الأوسع من موظفي القطاع العام، أوضح أن التأمين الصحي هو عبارة عن اتفاق بين المؤسسة العامة السورية للتأمين والجهة المتعاقدة معها، تتم بموجبه تغطية نفقات الخدمات الصحية للمؤمن له مقابل قسط تأمين، حيث صدر المرسوم التشريعي رقم /65/ لعام 2009 القاضي بتأمين العاملين في دوائر الدولة (القطاع الإداري) لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين.

 

عقود يغطيها التأمين

وعن أنواع عقود التأمين أوضح قطعان بأن أكثر أنواع التأمين شمولية: التأمين على السيارات، والتأمين الهندسي، والحريق، إضافة إلى التأمين الصحي، لافتاً إلى أن البطاقة البرتقالية تستخدم خارج سورية، وحسب الدول المشاركة باتفاقية البطاقة، ويغطي هذا النوع من التأمين الأضرار الجسدية والمالية للغير ضمن هذه الدول.

أما عناصر التأمين الصحي فهي كما حددها قطعان: هيئة الإشراف على التأمين، والمؤسسة العامة السورية للتأمين، وشركات إدارة النفقات الطبية: تعمل باسم المؤسسة العامة السورية للتأمين ولصالحها، وهي تقدم الخدمات الطبية للمستفيدين من خلال مزودي الخدمة: (أطباء، وصيادلة، ومخابر، وأشعة، ومشاف)، وتعمل على مراقبة وضبط الإجراءات الطبية لمزودي الخدمة، ومزودي الخدمات الطبية: (أطباء، وصيادلة، ومخابر، وأشعة، ومشاف)، والجهات المستفيدة منه: القطاع الحكومي: (جهات إدارية، ومؤسسات، وشركات اقتصادية)، والقطاع الخاص: (شركات، وأفراد، وعائلات)، وبيّن أن تغطيات القطاع الاقتصادي تختلف عن تغطية القطاع الإداري، (لأن القطاع الاقتصادي يتم تحديد التغطيات فيه حسب القسط، أو المبالغ المدفوعة من موازنات هذه القطاعات).

 

برامج التغطية

وأشار قطعان إلى أن برنامج التأمين الصحي يقدم نوعين من التغطية للقطاع الإداري: تغطية داخل المشفى 500 ألف ليرة بزيارات مفتوحة، ونسبة تحمل 10%، وبدائل صناعية بقيمة 100 ألف ليرة، وتغطية خارج المشفى، وبالنسبة للطبيب 50 ألف ليرة، بعدد 12 زيارة، وبنسبة تحمل 25%، وهذا ينطبق على الأشعة، والمخابر، والأدوية الموصوفة.

أما الأدوية المزمنة فيضاف مبلغ /25/ ألف ليرة للحد المالي خارج المشفى، بزيارات عدد /12/، وأضاف: تتم الاستفادة من خدمات عقد التأمين الصحي داخل المشفى، وضمن الشبكة الطبية، وفي الحالات غير الطارئة يطلب موافقة مسبقة للدخول إلى المشفى بعد إحضار الثبوتيات، وفي الحالات الطارئة الإسعافية يقدم المريض المؤمن أو مرافقه بطاقة التأمين، والهوية الشخصية، ويباشر المشفى تقديم الخدمات الإسعافية بشكل فوري.

وداخل المشفى، وخارج الشبكة الطبية المتعاقدة، وفي الحالات الطارئة الإسعافية يقوم المريض أو مرافقه بإبلاغ شركة الإدارة الطبية بالحالة بشكل فوري، وبعد الاستشفاء يقوم المريض بتسديد كل النفقات للمشفى، ثم يحضر الوثائق المؤيدة لتسديده النفقات، ويقدمها إلى المؤسسة العامة السورية للتأمين، على ألا تتجاوز المدة 60 يوماً، لتقوم المؤسسة بإعادة تسديد المبلغ بنسبة 75% من المبلغ المسدد.

عقود الحياة

وبالنسبة للعقود التأمينية (عقود الحياة)، أكد قطعان أن جميعها يمكن تغطيتها وشموليتها للأضرار حسب المبالغ التي تدفع من قبل المؤمن له، وعقد التأمين التقاعدي يضمن أحد الخيارات (15 و 25 سنة)، كالحصول على مدخراتك مع عائداتها دفعة واحدة في نهاية التأمين، والحصول على رواتب شهرية مدى الحياة، وفي حال الوفاة ضمانة وفاة مجانية تتناسب مع قيمة الدفعات، أما تأمين الحياة الشخصي فهو عقد سنوي يضمن الأضرار الجسدية (عجز ووفاة) بحادث، وحسب المبلغ المراد التأمين عليه، وعقد التأمين الجماعي هو عقد موجّه للتجمعات العمالية، وبكلفة مالية منخفضة، يضمن خطر الوفاة (5 أضعاف الراتب السنوي).

وبإحصائية دقيقة عن مجمل العقود أشار قطعان إلى أن عدد عقود السيارات الإلزامي والتكميلي، والبطاقة البرتقالية بلغ /1788/ عقداً، ببدل صاف /150/ مليوناً و/254/ ألف ليرة، حيث تم صرف /272/ حادثاً ودياً وقضائياً بمبلغ 136 مليوناً و/527/ ألفاً و/906/ ليرات، أما عقود تأمين الحريق فبلغ عددها /204/ عقود، بمبلغ صاف قدره /113/ مليوناً و/152/ ألفاً و/760/ ليرة، وتم صرف/2/ حوادث بقيمة /529/ ألف ليرة، أما عقود السرقة فبلغ عددها /55/، ببدل /10/ ملايين و/467/ ألف ليرة، وبلغ عدد عقود التأمين الهندسي /231/ عقداً، بقيمة بدلات /72/ مليوناً و/900/ ألف ليرة، أما عدد عقود تأمين المسؤولية المدنية فبلغ /33/ عقداً، ببدل 427,5 ألف ليرة، وتم صرف حادث واحد بمبلغ /380/ ألف ليرة، وحماية الأسرة بلغ عدد عقودها /58/، وبدلاتها /350/ ألف ليرة، والتأمين على الحياة /فردياً وجماعياً/ بلغ عدد عقوده نحو /123/، ببدل /4/ ملايين و/623/ ألف ليرة، بينما بلغت تحصيلات التقاعدي /12/ مليوناً و/477/ ألف ليرة، والتأمين الصحي /77/ عقداً فردياً وجماعياً، وبلغت الإيرادات /39/ مليوناً و/644/ ألف ليرة، فيكون مجموع العقود خلال العام الماضي، والكلام للقطعان، /2569/ عقداً، ببدل صاف /404/ ملايين و/294/ ألفاً و/596/ ليرة، وإجمالي الصرفيات /137/ مليوناً و/437/ ألف ليرة، وعدد الحوادث /276/ حادثاً، أما الربح خلال العام الماضي فبلغ /266/ مليوناً و/857/ ألفاً و/690/ ليرة.

 

مؤسسة رابحة

وأشار إلى وجود ثلاثة مكاتب تأمين في المناطق في محردة، وسلمية، ومصياف لتسهيل عمل بعض العقود البسيطة، وهناك فكرة لتنشيط عملها مستقبلاً، لافتاً إلى أن هناك فرصة /60/ يوماً كحد أقصى لصرف قيم الحالات الإسعافية، ويغطى بنسبة 75% من قيمة المبالغ المصروفة، وعن تغطية المشمولين بالمظلة التأمينية، وهل هناك خسائر للمؤسسة، أوضح مدير مؤسسة التأمين أن المؤسسة تقوم بتغطية النفقات من اشتراكات المؤمن لهم، وهي مؤسسة رابحة كما أسلفنا سابقاً، حيث بلغت أرباحها العام الماضي 267 مليون ليرة.

غازي الأحمد